Kako razlikovati korisne od beskorisnih terapija i lijekova? Medicina je kroz povijest, osobito u posljednjih 100-tinjak godina, drastično promijenila kvalitetu i trajanje ljudskog života.
No istovremeno je postala temelj jednog od najunosnijih svjetskih biznisa, farmaceutske industrije koja godišnje globalno ostvaruje profit od gotovo 1.000 milijardi dolara. Dio tih prihoda koristi se za istraživanja i razvoj, no dio odlazi i na reklame te lobiranje u javnosti, stručnim časopisima i medijima, među zdravstvenim djelatnicima i političarima. Samo američke farmaceutske kompanije godišnje na promocije svojih proizvoda troše oko 19 milijardi dolara. Stoga se, baš kao i druge velike industrije, ‘Big Pharma’ od sredine prošlog stoljeća u popularnoj kulturi sve više doživljava i predstavlja kao svojevrsna siva sila. Suvremeni pravni i znanstveni sustavi imaju razvijene mehanizme koji onemogućavaju prijevare ili friziranja rezultata u medicinskim istraživanjima – zakone, peer reviewe i sl, no unatoč tome farmaceutske kompanije se povremeno znaju naći u središtu nekih skandala. Ta činjenica obilato se i beskrupulozno koristi u promociji antiznanstvenih i pseudoznanstvenih ideja, ide na ruku industriji alternativnih i tradicionalnih metoda liječenja, teoretičarima zavjera, ali i senzacionalističkim medijima. Istovremeno je internet posljednjih godina omogućio pristup nepreglednom mnoštvu informacija, ali i znatno većem obilju dezinformacija. Sve to stvorilo je pravu buku kontradiktornih informacija u kojoj se nije uvijek lako snaći čak ni stručnjacima, a kamoli običnim ljudima, krajnjim korisnicima lijekova i terapija.
Takva situacija je s jedne strane stvorila potrebu za objektivnim, neovisnim istraživanjima i korektivom, a s druge za stvaranjem baze kvalitetnih medicinskih podataka koji će biti dostupni kako liječnicima i zdravstvenim stratezima, tako i pacijentima. U tom kontekstu u posljednja dva desetljeća u svijetu sve više jača utjecaj neprofitne organizacije Cochrane kolaboracije – međunarodne mreže medicinskih stručnjaka, donositelja odluka, pacijenata i njihovih predstavnika koja broji oko 31.000 članova iz više od 120 zemalja. Prije pet godina jedan njezin ogranak utemeljen je i u Hrvatskoj. Njegov suvoditelj, savjetnik resornog ministra i jedan od autora nove nacionalne strategije zdravlja dr. sc. Dario Sambunjak, za tportal je objasnio na koji način ova organizacija pridonosi razvoju i osiguranju visokih standarda u medicinskim istraživanjima te kvalitetnom informiranju građana o njihovim rezultatima.
Garancija kvalitete
Dr. Sambunjak kaže da je prvi zadatak Cochranea da nalazi odgovore na važna medicinska pitanja tako što pretražuje dostupnu relevantnu literaturu, pronalazi relevantna istraživanja, procjenjuje njihovu vrijednost i konačno sumira rezultate. U tu svrhu rade se sustavni pregledi i meta analize istraživanja. Takve studije, primjerice, mogu dati procjene je li neki lijek bolji od placeba, ali i je li bolji te koliko od nekog drugog lijeka, što je iz uobičajenih studija teško saznati budući da se djelotvornost lijekova uglavnom testira u odnosu na placebo. Različita istraživanja dat će različite procjene. No pregledne studije i meta analize omogućuju da se ona pronađu, da se procijeni koliko se svakom od njih može vjerovati i u skladu s time im se prida određena težina. Konačno se na temelju svega daje neka procjena rezultata (kliknite na grafikon dolje desno).
Za razliku od uredništava u drugim znanstvenim časopisima, Cochrane osigurava kvalitetu istraživanja i tako što uredništvo definira protokol prema kojem će se ona provoditi i prije nego što počnu. Konačno se istraživanja prate u različitim fazama, a ne samo u krajnjoj, kao što to inače biva u svim ostalim publikacijama.
Cochrane se, među ustalim, bavi i razvojem metodologije koja bi trebala osigurati da medicinska istraživanja budu što objektivnija i kvalitetnija – ima skupinu koja radi metodološka istraživanja. Također ima bazu metodoloških istraživanja koja definiraju kako postaviti i provesti kliničke pokuse da bi oni dali najbolje rezultate. Primjerice, kako generirati slučajno odabrani slijed pacijenata u skupine. Kako prikriti taj slijed, jer nije svejedno zna li ga onaj tko raspoređuje pacijente, budući da to znanje može utjecati na njegov odabir i time na ishod. Konačno postoje i statističke metode koje procjenjuju mogući utjecaj određenog odstupanja. ‘Cochrane kolaboracija djeluje i kao određeni čuvar. Netko može falsificirati svoj rad i objaviti izmišljene rezultate u nekom osrednjem časopisu; 15 godina kasnije dođu članovi Cochrane kolaboracije i počnu ga iščitavati kritičnije od recenzenata časopisa te shvate da je rad falsificiran. Oni mogu informirati izdavača, alarmirati povjerenstvo za etiku objavljivanja COPE te potaknuti povlačenje rada. Dakle, poruka je da nitko više nije siguran da će mu prijevara proći. Njegova druga važna uloga je da jedno uz drugo stavi sve izvore informacija. Neke može financirati industrija, druge javni izvori, no svi odgovaraju na ista pitanja. Onda se može pokazati da istraživanja koja je financirala industrija sustavno prikazuju bolje rezultate lijeka nego ona druga, što ukazuje na moguću pristranost. To u konačnici povećava vjerodostojnost znanstvenih istraživanja’, objasnio je dr. Sambunjak.
Temelji neovisnosti
Neovisnost kolaboracije osigurava se na više načina, prije svega kroz sustav financiranja. Primjerice, Cochrane apsolutno ne smije primati novac od farmaceutske industrije. ‘To nama u Hrvatskoj otežava financijsku podršku jer je farma izdašan sponzor. No na to se ne može ni pomisliti. Većinu centara kolaboracije financiraju lokalni sustavi zdravstva, sveučilišta, bolnice i donatori. To je važan garant neovisnosti koji istovremeno čini da mi u Hrvatskoj jedva preživljavamo’, kaže dr. Sambunjak.
Određeni izvor financija je i središnja baza podataka Cochranea, velika online virtualna knjižnica. Njezine studije kroz pretplate prodaje izdavačka kuća Wiley. No velika većina istraživanja u Cochraneu se ipak radi na volonterskoj bazi. Kolaboracija ne plaća sustavne preglede osim ponekad stipendije stručnjaka iz zemalja trećeg svijeta.
Osim toga sredstva za istraživanje najlakše će dobiti onaj centar koji ima članove koji su multidisciplinarniji i raznovrsniji po nacionalnosti. To je također zaštitni faktor jer će se teško skupiti i interesno umrežiti skupina ljudi različitih specijalnosti iz udaljenih krajeva svijeta. Konačno sustavni pregledi se svakih nekoliko godina ažuriraju, što se u znanstvenim časopisima ne zbiva. Kada se neka studija dovrši, ona se nikada ponovno ne otvara.
Gdje naći korisne informacije?
Kolaboracija posljednjih godina sve više radi i na tome da se zaključci najrelevantnijih istraživanja prevedu na popularan i lako razumljiv jezik kako bi i pacijenti mogli dobiti uvid u njihove preporuke i rezultate. Na Hrvatskom jeziku postoji baza od 100-tinjak takvih studija iz kojih se primjerice može saznati učinkovitost nekih cjepiva i lijekova, kao i alternativnih metoda liječenja, glazbe ili neke druge metode u određenim terapijama. One se mogu naći i pretraživati na web stranici kolaboracije.
Na engleskom jeziku baza je mnogo veća, no hrvatski ogranak uz potporu MZOS-a radi na postupnom prevođenju svih važnijih tema koje mogu zanimati veći broj pacijenata. Mnogi su ove baze prepoznali kao objektivne i kvalitetne izvore medicinskih informacija.
Ugled i utjecaj
Zbog neovisnosti, objektivnosti i kvalitete istraživanja, utjecaj Cochranea u svijetu sve više raste. On ima svoje predstavnike u mnogim savjetodavnim tijelima i povjerenstvima u zemljama širom svijeta, a od 2011. i u Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji. Njih se sve češće pita za mišljenje kada države odlučuju koja će se istraživanja financirati ili koji će se lijekovi staviti na liste zdravstvenog osiguranja.
Prema Sambunjaku današnji ugled Cochranea dobro ilustrira jedna anegdota: ‘Pitali su jednog uglednog znanstvenika zašto redovno dolazi na godišnji kolokvij, središnji kongres Cochrane kolaboracije. On je odgovorio: ‘Pa svi su tu’. Time je htio reći da svi koji nešto znače u području znanstvene metodologije u medicini dolaze na Cochrane kolokvij jer se ondje diskutira o najnovijim idejama u metodologiji, kliničkim istraživanjima, statističkim metodama pa i o transparentnosti istraživanja.’
Kritike
Ministrov savjetnik kaže da je sustavnim pregledima koje provodi kolaboracija teško naći neki metodološki prigovor. No, kritike ipak postoje. Najčešća se popularno naziva ‘smeće ulazi, smeće izlazi’. ‘Drugim riječima ako ste u pretraživanju literature pronašli hrpu smeća, onda ni rezultati meta analiza neće pomoći da se dobije kvalitetan zaključak. Ta kritika stoji, međutim, kvalitetne meta analize mogu identificirati propuste pa i prijevare u studijama. Postoje istraživanja koja su pokazala da su Cochrane sustavni pregledi u prosjeku kvalitetniji od onih koji se rade izvan kolaboracije. Konačno Cochrane nikada neće tvrditi da su rezultati neke pregledne studije apsolutni, već će im pridati određenu vrijednost’, objasnio je.
Herojska povijest organizacije
Dr. Sambunjak kaže da je jedan od utemeljitelja Cochrane kolaboracije, koja ove godine obilježava 20. obljetnicu postojanja, bio prenatalni epidemiolog Sir Ian Chalmers. ‘Još je škotski epidemiolog, pionir medicine utemeljene na dokazima, Archie Cochrane uputio kritiku medicinskoj struci da proizvodi dokaze, a da ih ne pokušava sintetizirati. No nakon njega je Chalmers osjetio potrebu za stvaranjem preglednih studija raznih istraživanja u svojem području. Tada još nije bilo interneta pa je on osobno pisao tisuće pisama znanstvenicima i ulagao golemi trud da pronađe sva relevantna istraživanja. To je počelo kao ručni herojski pothvat. No njegov su napor zamijetili drugi istomišljenici. Konačno je u Oxfordu osnovana prva grupa za porodništvo, kojoj su se kasnije pridruživale druge grupe iz drugih područja. U tu grupu je još početkom 1990-ih ušao i naš porodničar dr. Žarko Alfirević kao jedan od prvih članova Cochrane kolaboracije s ovih područja. Potom je došao internet koji je olakšao pretraživanja i tako je malo po malo, bez velikih sponzora, pokrovitelja i institucija nastala neformalna organizacija Cochrane. Ona ima svoja sjedišta širom svijeta. Osobito ih puno ima u Velikoj Britaniji, Kanadi i Australiji. U Hrvatskoj, u Splitu, postoji Cochrane centar koji je podružnica talijanskog. Ovdje još nema dovoljne ekspertize niti dovoljno stalnih financijskih izvora da bi se osnovao neovisni centar’, objasnio je naš sugovornik.
Cochrane kao velika škola
Dr. Sambunjak kaže da mu je rad u kolaboraciji bio fantastično iskustvo. Otvorio mu je mogućnost da upozna vrhunske svjetske stručnjake i osobno se uvjeri u njihovu poslovičnu jednostavnost i pristupačnost. Naučio ga je važnim lekcijama u metodologiji znanstvenih istraživanja i konačno mu poslužio kao temelj za razvoj kvalifikacija koje su mu nedavno bile korisne u radu na nacionalnoj strategiji, a danas i na pripremanju projekata za privlačenje europskih fondova. ‘Svakome tko želi ozbiljno napredovati u medicinskoj karijeri preporučio bih da barem neko vrijeme surađuje s Cochraneom. To je neprocjenjivo vrijedno iskustvo’, rekao je dr. Sambunjak. piše
